C.Hill и M.Lambert – авторы главы о методологии такого рода исследований – выделяют семь параметров, по которым происходило их развитие.
Первые исследования 1930–1950-х годов опирались, в основном, на оценку и анализ самих терапевтов, проводивших лечение. Современные научные исследования отличает широкий список источников получения оценок: самоотчет пациента, оценки терапевта и экспертов (слепых, непредвзятых, специально обученных), архивные и документальные записи (число визитов и т.п.), оценки людей из ближайшего окружения клиента и др.
Первоначально оценка результатов фокусировалась вокруг редукции симптомов заболевания. Позднее начинают оцениваться разнообразные изменения, важные для психического здоровья: личностные особенности, коммуникативные навыки, когнитивное функционирование, качество интерперсональных отношений и др.
Самые первые исследования психотерапии представляли собой отчеты о единичных удачных случаях терапии (в основном, психоаналитической), и в дальнейшем сохранилась тенденция описания достигнутых глобальных успехов в ходе терапии. Только в конце 60-х годов появились сообщения о негативных явлениях в ходе психотерапии («негативный эффект» или ухудшение состояния пациента). Имеются различные данные о распространенности негативного эффекта: от 6–7% [17] до 11,3% [35]. Начиная с 80-х годов, был введен такой параметр оценки эффективности, как устойчивость достигнутых положительных сдвигов, что дало возможность более тонкого и дифференцированного сравнения разных видов психотерапии и существенно уточнило результаты.
Широкое распространение получил метод шкалирования достижения целей. Клиент и терапевт выделяют цели терапии и описывают ранжированную шкалу результатов, так, чтобы впоследствии независимый исследователь мог оценить успешность лечения (например: 1 цель – снижение веса и шкала килограммов, 2 цель – улучшение настроения и снижение балла по шкале депрессии Бека). Существует множество модификаций этого метода и некоторые ограничения.
Эффективна ли психотерапия?
Современным стандартом оценки эффективности терапии, в соответствии с принципами доказательной медицины, являются рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), (randomized controlled trial, RCT).
Основная методология в исследованиях эффективности, начиная с 1980-х годов – это мета-анализ, или статистическое объединение данных нескольких исследований. В 1990-х годах появляются обобщающие обзоры мета-анализов, давшие однозначный положительный ответ на вопрос об эффективности психотерапии. Первые мета-анализы преимущественно касались вопроса об эффективности психотерапии вообще, а не отдельных методов.
Авторы одного из первых мета-анализов с торжеством делают вывод о важном месте психотерапии в социальной жизни общества: «Психотерапия является исцеляющей, и это именно так, а ее целительная сила проявляется разными путями. Ее благоприятные воздействия обнаруживаются наравне с другими дорогими претенциозными методами, такими как школьное воспитание и медицина. …Факты в подавляющем числе случаев подтверждают эффективность психотерапии... она помогает людям всех возрастов так же надежно, как школа дает им знания, медицина их лечит, а бизнес приносит выгоду»
Влада, [08.05.21 11:13]
Наиболее важным итогом этих исследований, является вывод о том, что эффективность психотерапии сопоставима, а в некоторых аспектах даже превосходит эффект лечения антидепрессантами, которые традиционно рассматривались как метод первого выбора при лечении депрессий. Два первых мета-анализа, объединившие 29 и 56 различных исследований соответственно, делают вывод о равной эффективности психотерапии и антидепрессантов в лечении депрессий [32, 37]. Авторы третьего мета-анализа делают вывод о некотором превосходстве антидепрессантов при лечении эндогенных депрессий [6]. В мета-анализе, проведенном в рамках проекта NIMH (Национальный институт психического здоровья США), посвященного лечению депрессий, I.Elkin делает вывод, что антидепрессанты превосходят психотерапию только в случае лечения тяжелых депрессий. Результаты этого завершающего мета-анализа в рамках проекта были изложены в четвертом издании руководства по психотерапии и поведенческим изменениям под редакцией A.Bergin и S.Garfield [8] в главе под названием «С чего мы начинали и к чему мы пришли». Следует, однако, отметить, что в исследовании не были достаточно представлены антидепрессанты нового поколения.
Критика психотерапии
Известный критик и противник психоанализа и всех других видов психотерапии, кроме бихевиоральной, Г.Айзенк в 1994 году пишет статью под названием «Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии» [1], где дает крайне негативную оценку качеству проведенных исследований и достоверности полученных результатов. Острие его критики направлено против вывода о примерно равной эффективности разных видов психотерапии. Это спорное положение, которое то подтверждается, то опровергается разными исследователями. "...невротические больные даже с очень сильно выраженными симптомами тревожности, депрессии, фобии и т.д. склонны к выздоровлению в течение года или двух без специальной психиатрической помощи. Конечно же, это выздоровление не является «спонтанным» в том смысле, что оно беспричинно. Оно наступает через некоторое время, но причина не во времени, а в том, что в это время больной подвергся опирающейся на здравый смысл терапии, которую он и искал. Спонтанное выздоровление происходит благодаря определенной плацебо-терапии, не основанной на какой-то научной теории и применяемой врачами-специалистами. Подобно любым плацебо, эта терапия, тем не менее, может быть очень эффективной."
Наиболее всеохватывающим в этой области считается исследование R.Grissom, который обобщил 46 мета-анализов и показал превосходство психотерапии как над контрольной группой пациентов, которые находились в ожидании лечения, так и над пациентами, получавшими вместо специфических форм психотерапии плацебо, то есть поддерживающие беседы.
Особый интерес представляет вопрос об устойчивости эффекта психотерапии. С целью ответа на этот вопрос было проведено значительное число контролируемых исследований и мета-анализов, которые показали, что даже по истечении трех лет эффект психотерапии оказывается довольно устойчивым для значительного числа пациентов. Авторы аналитического обзора проблемы эффективности психотерапии M.Lambert и M.Ogles делают вывод: «Хотя нет никаких причин считать, что один курс психотерапии освободит человека от психологических нарушений и возникновения симптомов, многие пациенты, получающие психотерапию, достигают психического выздоровления на длительный период времени. Это справедливо даже для тех пациентов, которые имели давние хронические проблемы.
Длительность психотерапии
Первая оценка такого рода была проведена в исследовании 1986 года [17]. Авторами данного мета-анализа, охватывающего значительное число исследований, включавших в общей сложности свыше 2 000 пациентов, было показано, что 14% пациентов демонстрируют улучшение еще до первой сессии, 53% – после 8 еженедельных сессий, 75% – после 26 таких сессий, 83% – после 52. Авторами было показано, что эффект после 15 сессий психотерапии приблизительно равен эффекту после двух лет спонтанного выздоровления.